作者：孫紅梅黃宇華劉素梅李雪飛

【摘要】 目的：總結老年食管賁門癌患者圍手術期的護理體會。方法：采用對2萬例60歲以上患者的圍手術期術前術后的具體護理方法。結果：術后早期并發癥發生率為36.5%，除2例因嚴重心肺功能衰竭死亡外，余均安全度過圍手術期。結論:科學的護理對策周密細致的護理方法是老年食管賁門癌患者順利康復的保證。

【關鍵詞】 食管賁門癌；老年人；圍手術期；護理

手術切除是根治食管賁門癌的主要方法。老年食管賁門癌患者的一般狀況多較差，手術合并疾病較多，術后并發癥也很復雜，因此老年食管賁門癌患者術后護理就顯得尤為重要。本文就我科273例60歲以上食管賁門癌患者手術期的護理體會總結如下：

1 護理方法

1.1 術前準備及護理 (1)呼吸道準備：對本組病例術前就有不同程度的慢性肺部疾病者，手術前均常規應用抗生素、支氣管擴張劑，改善肺功能。術前病人戒煙2周以上，并且教會病人有效咳嗽、咳痰尤其是腹式呼吸訓練；(2)術前嚴格控制其他合并癥，如高血壓病患者的血壓應控制到接近正常水平，有冠心病，心律失常者，應采用改善心肌供血、糾正心率失常藥物治療；(3)術前適當糾正貧血及低蛋白血癥，維持手術前后水、電解質及酸堿平衡；(4)胃腸道準備：①術前3d改為流質飲食，對梗阻明顯者給予食管沖洗。用慶大霉素、甲硝唑加生理鹽水100ml經鼻胃管沖洗，以減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺的發生。②結腸代食管手術病人，術前3-5d口服慶大霉素或甲硝唑，術前2d進無渣流食，術前晚進行清潔灌腸。③術前晨留置胃管，如果通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內，待手術中再放入胃內。 術前治療時間10-14d，術前再次檢測肺功能，對于呼吸功能明顯改善，血壓、心功能接近正常者行手術治療，全組病人平均術前治療7-10d。

1.2 術后護理

1.2.1 一般護理 (1)注意體位；(2)加強生命體征的觀察；若發現心率增快、早搏、異位心律、房顫時應通知醫生，及時給予處理；(3)吸氧：老年患者因心肺功能差，必須保證充分給氧；(4)加強口腔護理。每日早、晚各1次，也可根據情況，適量增加次數。

1.2.2 胸腔閉式引流管的觀察及護理 保持胸腔閉式引流管通暢，按時擠壓胸腔閉式引流管，防止胸引管打折、扭曲、受壓、堵塞、脫落。密切觀察引流液色、質、量，并準確記錄。若術后引流量每小時超過200ml，且色鮮紅、血性粘稠，連續3h以上，并且有血壓下降、心率增快、煩燥不安等血容量不足的表現，應考慮有活動性出血，立即通知醫生，并加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征的變化，為再次開胸止血做好準備。若手術后3d仍有較多引流液，注意是否已并發乳糜胸，在明確診斷后采取相應的治療措施。 注意觀察引流瓶內液面是否隨呼吸上下波動、以及波動的幅度。觀察負壓波動是否明顯。一定按時做管外擠壓，若波動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。若引流不暢，可致胸內積液、積氣，壓迫肺組織引起肺不張而致心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，且胸內出血不能及時被發現而引起失血性休克，老年人還可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并發癥。 拔除胸管的指征：胸管安置48h后，查體及X線胸片證實肺完全復張，8h內引流液少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，即可拔管。 拔管后要注意觀察引流管口密閉情況，是否繼續滲液，患者有無胸悶、氣短、氣胸或皮下氣腫等癥狀，如有，立即報告醫生，給予及時處理。

1.2.3 呼吸道護理 注意充分濕化呼吸道，每日行超聲霧化吸入，每4-6h1次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。當肺內有大量痰鳴或呼吸音減低時，應采取經纖維支氣管鏡吸痰等措施，積極恢復支氣管通暢，避免肺不張的發生。

1.2.4 營養支持 術后要詳細記錄液體出入量，發現異常及時處理，保證水電解質酸堿平衡，禁食期間每日靜脈補液；腸蠕動恢復后，經十指腸營養管滴入營養液。開始要緩慢注入，并保持一定的溫度，一般為37℃左右，同時要注意觀察患者有無腹脹、腹痛和腹瀉等現象。進食時囑患者不要平臥，應保持半臥位或坐位，以防發生倒流及反流性食管炎。 一般經營養管注入營養液7d后，可經口試飲水，無不適后進流食，包括水、桔子汁、米湯、奶粉等，一般每2h1次，每次60-100ml，每次流食進入胃內后，可飲第二口，避免增加吻合口張力。如無不適，進食量逐漸增加。一般術后8-10d起可進半流食，2-3周后患者無不適進普食。但短期內仍要堅持少食多餐的原則，防止進食過多，速度過快，避免堅硬食物、大塊食物咽下，以免導致晚期吻合口瘺。 食管、胃吻合術后的患者，可能會出現進食后胸悶、氣短，應告知患者是由于胃進食后擴張壓迫肺所致，建議患者少食多餐，經1-2個月后，此癥狀多可緩解。

1.2.5 預防吻合口瘺的發生 老年食管癌患者因機體免疫功能低下，術前營養不良、貧血、低蛋白血癥或因為手術的原因，術后進食不當等，容易并發吻合口瘺。吻合口瘺多發生在術后5-10d，此期間應密切注意病人的病情變化，尤其是拔除胸腔閉式引流管后。若體溫持續在38.5℃左右或更高，則有可能是食管癌術后嚴重并發癥吻合口瘺的早期癥狀。應密切觀察引流液的質、色、氣味，如發現異常，及時報告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱、并注意保持切口敷料包扎是否完好、是否有滲出，若有，及時更換，注意加強無菌技術操作。

2 小結 本組273例術后發生早期并發癥者86例，發生率為31.5%。除2例因嚴重心肺功能衰竭死亡外，其他均安全度過圍手術期，療效滿意。［1-2］

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