[論文關鍵詞] 重癥肌無力；危象；氣胸；搶救與護理

[論文摘要] 總結1例重癥肌無力危象并發氣胸患者的搶救與護理，探討重癥肌無力危象并發氣胸時的緊急搶救及護理要點。通過嚴密的病情觀察、緊密的配合醫生救治、注重患者心理護理，注意治療效果的觀察并及時處理不良反應及加強護理，為搶救患者贏得了時間，提高了患者的生活質量。

重癥肌無力（MG）是乙酰膽堿受體介導的、細胞免疫依賴的、補體參與的一種神經－肌肉接頭障礙的自身免疫性疾病；病變主要累及神經-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體，臨床特征為一部分或全身橫紋肌軟弱和異常，易于疲勞，通常在活動后加劇，休息后減輕，如果急驟發生呼吸肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能時，稱為重癥肌無力危象，分為：肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象。病勢兇險，若不及時搶救，大多因呼吸驟停而死亡。我院2007年1月救治了1例重癥肌無力危象在行氣管切開術時并發氣胸的患者，經積極搶救與護理，收到良好的效果，現將其急救與護理體會報道如下：

1病歷介紹

患者，女，18歲，因反復眼瞼下垂10年，呼吸困難3 h于2007年1月4日7∶50收入我院ICU治療。入院時查體：體溫不升，HR 136次/min，R 14次/min，BP 102/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者意識模糊，口唇發紺，口腔內有較多的唾液，兩側瞳孔等圓等大，直徑3.5 mm，對光反射靈敏，呼吸淺慢，呼吸音弱，胸前區可見一縱行長約18 cm陳舊性手術瘢痕。入院診斷為：重癥肌無力危象。該患者在入院治療3 d后，由于仍不能脫機而行氣管切開術時出現昏迷、呼吸困難，予胸片示：兩側大量氣胸并縱隔及左肩皮下氣腫，通過予胸腔閉式引流，同時繼續予氣管切開導管處接呼吸機輔助呼吸，5次血漿置換術，合理使用抗膽堿酯酶藥物、抗感染治療以及精心護理后病情逐漸好轉，于2007年2月8日患者步行出院。

2搶救

2.1識別重癥肌無力危象的征兆，隨時做好搶救準備

對重癥肌無力患者，護士應密切觀察其病情變化，內容包括患者口唇及四肢末梢是否發紺、面部表情、呼吸情況、肺部呼吸音及主訴。一旦發現患者出現呼吸肌與咽喉肌無力，呼吸極為困難（呈三凹征、發紺），不能吞咽和咳痰，不安，極度恐懼，全身大汗淋漓，脈搏加快，惡心嘔吐，流淚，支氣管分泌物增多，二便失禁以及頭痛、頭昏、意識改變等情況，是重癥肌無力危象的表現，應及時吸凈呼吸道分泌物，并配合醫生盡早行氣管插管，接呼吸肌輔助呼吸，以保證足夠的通氣量；安置心電監護，嚴密監測患者意識、生命征、血氧飽和度、尿量，抽血查血氣分析、血常規、血電解質和酸堿平衡等；同時建立有效的靜脈通道，以利于搶救藥物的輸入。

2.2密切配合行氣管切開術，積極進行氣胸并發癥的救治

患者由于在3個月前剛在上級醫院行“胸腺擴大根治術”，該手術切除的范圍除了胸腺還包括其周圍的脂肪組織，切口大，創傷重，手術層面多愈合慢[1]。在做氣管切開時胸膜頂失去了原有組織的隔離保護作用，因此，在醫生進行氣管切開時患者出現了“兩側大量氣胸并縱隔及左肩、面頸部皮下氣腫”嚴重的并發癥?；颊咴跉夤芮虚_術中突然出現呼吸困難，口唇發紺，意識喪失，雙側瞳孔散大，對光反射消失，心率由87次/min下降至49次/min，血氧飽和度下降為27%，立即遵醫囑予腎上腺素2 mg、阿托品1 mg、地塞米松20 mg、呋塞米20 mg靜脈推注，及時吸凈氣道、口腔內痰液，在醫師指引下將已退到咽喉部的氣管導管重新穿越氣管切開處進行呼吸機輔助通氣，并及時予冰枕保護腦細胞，待行床旁攝片確診氣胸后立即配合醫生行胸腔閉式引流術，同時密切注意胸腔引流液的性質和量、水柱波動的情況，保持引流通暢。經過積極救治，在行胸腔閉式引流術1 h后，該患者瞳孔縮小，對光反應靈敏，意識轉清醒，血氧飽和度升至90%以上。待患者病情穩定后，五官科醫生予拔出氣管導管，在氣管切開處放置氣管套管時護士再次配合吸出患者氣管、口腔內血痰，同時觀察患者意識、面色、血氧、生命征的變化。

3護理

3.1保持呼吸道通暢

及時清除分泌物及反流液是保持呼吸道通暢、防止肺部感染的重要環節。對于重癥肌無力危象并發氣胸的患者，進行體位引流、排背刺激排痰效果不僅不佳，反而會加重氣胸癥狀，因而，吸痰便成為患者病情尚未平穩的主要排痰措施。在給患者吸痰時吸痰管的選擇不宜過粗，其外徑不超過氣管導管內徑的一半，以免吸引負壓過高引起肺不張。在患者使用機械通氣（MV）時，吸痰應由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管[2]。同時，吸痰前、中、后均給予高濃度的氧，并予0.45% NS注射液定時氣道濕化，已免加重低氧并達到稀釋痰液的目的。

3.2接呼吸機輔助呼吸期間的護理

密切觀察患者生命體征、膚色、兩側胸廓起伏及雙肺呼吸音是否對稱，呼吸機與自主呼吸是否同步，防止脫管、堵管、扭管，保持呼吸機正常運轉，加強氣道濕化，濕化罐內加入無菌蒸餾水至標準刻度線處，溫度維持在30～35℃，吸入濕度在60%～70%，以維持呼吸道黏液-纖毛系統的正常生理功能，使痰液稀釋，利于排出。 3.3心理護理

關注患者的情緒變化，消除患者的不良情緒。患者在病情變化及搶救時出現恐懼、焦慮、不安全感?？謶峙c各種搶救儀器的使用及連接各種管道有關；煩躁、焦慮與用藥及交流障礙有關。護理措施：通過各種護理工作解除患者身體上的不適，主動為患者提供服務，緩解敵對情緒，使患者愿意和醫務人員交流；醫護人員以精湛的技術、高度的責任心并盡量減少各種儀器的報警來減少患者的負性情緒。護士24 h床邊陪伴，病情變化時適當延長家屬探視時間，可以增加患者在呼吸機治療期間、試行脫機期間的安全感，減少恐懼與焦慮。

3.4用藥期間的觀察

抗膽堿酯酶制劑是治療重癥肌無力的常用藥物。觀察抗膽堿酯酶藥物的療效及毒副反應，如出現唾液分泌增加、瞳孔縮小、腹瀉、肌束顫動等癥狀，應停藥。給藥劑量應準確，防止用量不足或過量而至危象發生。對肌無力性危象先給予新斯的明肌注，然后逐漸改為適量口服劑。對膽堿能性危象應立即停用抗膽堿酯酶制劑，并靜脈注射阿托品，直至騰喜龍試驗陽性后，再給予適量口服劑。大量應用皮質激素可產生高血壓、高血糖、水鈉儲留等副作用，注意觀察患者有無腹痛、黑便或嘔血，以了解有無發生胃腸道潰瘍。

3.5血漿置換術的護理

在治療過程中，該患者先后進行了五次血漿置換術，進行血漿置換術的目的是：清除血漿中的免疫復合物，促使神經功能的恢復，清除血清中的乙酰膽堿抗體及活化的乙酰膽堿受體。置換過程中密切觀察生命征及有無過敏反應的發生。置換前常規給予抗過敏及葡萄糖酸鈣用以預防血漿中的抗凝劑與體內的鈣結合發生的低鈣反應。

3.6鼻飼護理

重癥肌無力危象患者因吞咽困難，氣管插管不能進食，應在發病72 h后插胃管開始鼻飼，以保證營養的供給，增強機體抵抗力。選擇彈性適中的硅膠管，根據病情選擇營養合理的流質，流質食物可為牛奶、果汁、菜湯、魚湯、肉湯等。每次鼻飼量為150～200 ml，每4小時1次，流質溫度為38～41℃，鼻飼前應抬高床頭30°角并確認胃管已在胃內方可注入流質，鼻飼速度要緩慢，以30～50 ml/min為宜，每天口腔護理2次，保持口腔清潔。

3.7舒適護理

①協助患者翻身，根據患者的生理彎曲擺出合適的體位，并采取后背及腿下墊軟枕防止褥瘡，增加舒適感，每天定時按摩肢體，并作肢體的被動運動，隨著病情的好轉，可指導患者自己做肢體運動并逐漸增加活動量。②患者因左肩、面頸部皮下氣腫，局部皮膚有緊繃壓迫感，應注意皮下氣腫消退情況，必要時可配合醫生朝氣切口擠壓患者氣腫局部皮膚，以促進皮下氣體從氣切口排出，也可用消毒的大號針頭于消毒的皮下氣腫處刺入，用雙手向針頭方向擠壓驅趕排氣以減輕癥狀，幫助吸收[3]。

4討論

重癥肌無力危象一旦發生，病勢兇險，發展迅速，且預后嚴重[4]，當患者并發氣胸時更加增加了搶救的難度。嚴密觀察病情變化，協助醫生施行氣管插管或切開，迅速進行胸腔閉式引流，提供高質量的護理是搶救成功的關鍵。護士面臨方方面面的醫囑，在熟習病情的基礎上，掌握主要治療環節，熟習各種藥物的藥理作用，進行忙而不亂、高效率的護理工作，在搶救的同時，要求急救護理與基礎并施，并做好病情觀察及搶救紀錄。

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[1]王維治.神經病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2004.101.

[2]劉英玲，李志剛，劉紅玲，等.人工氣道管理的護理進展[J].中華護理雜志，2002，37(7):534.

[3]李秀華，王惠軍，吳軍.胸腔閉式引流術并發癥的原因及急救護理[J].臨床肺科雜志，2003，8(6):582.

[4]陳穎，梁雄烈，林萬里，等.術前用強的松降低術后重癥肌無力危象的研究[J].中國現代醫生，2007，45(8):21-22.