【摘要】 目的 總結(jié)頭頸部腫瘤病人放療同期予外周穿刺中心靜脈置管（PICC）接化療泵行化療的護(hù)理經(jīng)驗。方法 分析102例頭頸部腫瘤病人放療同期采用PICC接化療泵進(jìn)行藥物化療的護(hù)理資料。結(jié)果 PICC成功率為100%，未有滲漏性損傷的發(fā)生，全部完成化療周期，未出現(xiàn)嚴(yán)重化療相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論 PICC接化療泵化療安全、方便有效，護(hù)士可單獨操作，治療療程縮短，能提高護(hù)理效率及護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 外周穿刺中心靜脈置管 化學(xué)療法 輔助 放射療法 輸注泵 護(hù)理

經(jīng)外周靜脈行中心靜脈置管（簡稱PICC）指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。起到了外周血管穿刺，中央靜脈治療的效果［1］。便攜式化療泵利用彈力收縮的作用控制藥物的速度，恒定地維持藥物在人體的血藥濃度，從而有效地達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的作用，同時也顯著地降低了化療藥物對全身的毒副作用。我科采用PICC接化療泵用于頭頸部腫瘤病人化療同時進(jìn)行放療，在臨床上取得很好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2008年10月我科采用PICC接便攜式化療泵行放化療的頭頸部腫瘤病人102例，其中男82例，女20例，年齡20～69歲，其中鼻咽癌93例，喉癌3例，上頜竇癌2例，舌癌2例，甲狀腺癌1例，篩竇癌1例。完成3個以上化療周期者48例，均采用上肢靜脈穿刺，其中貴要靜脈62例，頭靜脈28例，肘正中靜脈12例。PICC時間為8～65天。

1.2 方法

建立靜脈通路，本組病人均采用貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈行PICC，使用便攜式化療泵持續(xù)灌注5-FU進(jìn)行化療。化療泵從包裝袋中取出，檢查保護(hù)裝置是否完好，用50ml注射器按醫(yī)囑抽取生理鹽水40ml、5-FU 200ml（5g）緩慢注入化療泵藥囊內(nèi)。加藥完畢，把加藥口的護(hù)帽蓋上旋緊，彈性球囊均勻充盈呈球狀，無漏液、氣泡。先用頭皮針與泵的管路末端相接，等空氣排出后，將頭皮針與PICC的肝素帽相接。此時化療藥物即以硅膠張開為動力，根據(jù)所選用化療泵的型號，在規(guī)定時間內(nèi)按恒定流速注入體內(nèi)。護(hù)士及時記錄給藥時間、劑量、持續(xù)時間，并按時巡視，觀察化療泵藥囊大小情況。

1.3 穿刺后置管的護(hù)理

1.3.1 預(yù)防穿刺口感染、滲血、滲液及血腫

穿刺24h后穿刺口敷料必須更換，之后每周更換2次，若有滲血、滲液應(yīng)及時更換。若病人凝血功能差，則穿刺后可用無菌治療巾包裹沙袋壓迫穿刺口。

1.3.2 保持管道通暢

本組病人均采用化療泵接頭皮針接肝素帽進(jìn)行化療，頭皮針一段較容易彎曲打折，影響泵內(nèi)藥物的輸送，延長化療時間，因此需對病人進(jìn)行宣教，護(hù)士也應(yīng)經(jīng)常巡視病人特別是夜間，保持管道通暢。本組有2例病人因化療泵質(zhì)量原因，導(dǎo)致化療藥物泵出時間延長了2天，致整個化療時間延長，其它經(jīng)觀察化療泵誤差為正負(fù)2h。本組病人PICC化療間歇不輸液時，每周2次用1/1 000肝素鈉鹽水8～10ml正壓封管和更換敷料，因此無堵管現(xiàn)象。

1.3.3 預(yù)防管道脫落

本組病人均用3M透明敷貼固定好導(dǎo)管防止脫落。另外，更換敷料時應(yīng)從下往上撕去臟敷貼，以免將導(dǎo)管拔出，徹底消毒后稍等片刻，再貼上敷貼，固定好，以防將導(dǎo)管扯脫出來。

1.4 便攜式化療泵的觀察及護(hù)理

1.4.1 注意觀察泵有無破損

化療泵其實也是一個輸液袋，但它有特別的封口，即雙重的無菌保護(hù)裝置。當(dāng)填充口帽及翼狀帽關(guān)閉時表示輸液管路為無菌及非熱源狀態(tài)，故打開時應(yīng)注意觀察泵有無破損。

1.4.2 注意無菌操作

按醫(yī)囑準(zhǔn)確將化療藥加入泵內(nèi)，需兩人共同核對執(zhí)行，并在泵上記錄加入的藥物名稱及量、核對者及執(zhí)行者、執(zhí)行時間。加藥過程中一定要加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，防止污染。

1.4.3 正確掌握總?cè)萘?/p>

加藥前須準(zhǔn)確計算化療藥及鹽水的總量，是否小于泵內(nèi)的最大容量≤300ml，我科常用最大容量≤240ml。

1.4.4 注意排空泵內(nèi)空氣

操作者加化療藥需注意自我保護(hù)，需穿防護(hù)衣，戴雙重口罩及手套。加藥時應(yīng)先加鹽水，確認(rèn)球囊無破損漏氣再將化療藥加入。加藥時應(yīng)手壓注射器，不可施壓于泵體，注藥時一定要排盡注射器中的空氣，一旦泵內(nèi)有空氣存在，要將泵倒掛在病人身上，避免氣體進(jìn)入體內(nèi)。加藥時壓力不可過大，速度不宜過快，以免儲囊破裂。加好藥的化療泵必須完全排盡空氣后與PICC連接，固定好。

1.4.5 加強(qiáng)各班護(hù)士巡視

注意保持整個管道的通暢，并注意觀察泵內(nèi)藥物的量及變化，及時排除故障，保證持續(xù)、均勻地給藥。

2 結(jié)果 本組病例PICC成功率為100%，全部完成化療周期，未出現(xiàn)滲透及嚴(yán)重化療相關(guān)的不良反應(yīng)。治療療程比常規(guī)治療方案時間縮短1周。

3 討論

3.1 PICC置管的優(yōu)點及操作體會

①貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈的位置固定，走行直，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，穿刺成功率高，安全系數(shù)大；②PICC可以減少因反復(fù)穿刺所帶來的痛苦，緩解病人對注射的恐懼；③PICC由于導(dǎo)管質(zhì)地軟， 不影響病人正常活動， 使其感覺較為舒適，提高了腫瘤病人的生活質(zhì)量；④與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺相比，PICC穿刺操作簡單，無需縫針，易于掌握，并發(fā)癥少，護(hù)士可獨立操作完成，極大地降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺所致的無效工作量，提高了工作效率［2］；⑤由于頭頸部腫瘤病人放療同期化療時放射野不能穿刺置管，而股靜脈解剖位置的特殊性，置管后給患者帶來諸多不便，并容易被大小便污染，故PICC因穿刺創(chuàng)傷很小，雙側(cè)手臂均可置管，符合頭頸部腫瘤病人放療同期化療的需要［3］。

3.2 化療泵的優(yōu)點及體會

①以往的化療主要是通過靜脈滴注給藥，病人需持續(xù)輸液96h，并需家屬陪護(hù)，同時有一定的副作用，如惡心、嘔吐等。現(xiàn)在使用化療泵將4 天的藥量在4 天內(nèi)均勻微量地由靜脈輸入體內(nèi)。這樣，在輸入藥量不變的前提下，延長了給藥的時間，減少了單位時間內(nèi)的給藥量，從而降低了化療的副作用，減輕惡心、嘔吐癥狀，不需家屬全程陪護(hù)，不影響飲食、大小便等日常生活。②在1個化療周期總化療藥量不變的基礎(chǔ)上，以往的靜脈滴注5-Fu化療需用4天，也就是說護(hù)士每天要加藥2次共4天，而使用化療泵只需加藥1次即可完成，減少了加藥次數(shù)、換瓶次數(shù)，節(jié)省護(hù)士工作時間，減輕護(hù)士工作量。③由于藥物只能殺死處于有絲分裂中的癌細(xì)胞，而對靜止的幾乎不起作用，所以，持續(xù)給藥能更有效地殺死癌細(xì)胞，同時也降低了化療藥物所致的毒副作用。④化療泵是通過連接于PICC進(jìn)行給藥，減少了每日穿刺之苦。化療泵體積小，便于攜帶，不影響日常生活以及放射治療計劃的進(jìn)行，同時提高了病人的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論 抗腫瘤藥物多為化學(xué)制劑或生物堿制劑，作用于細(xì)胞各個代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，可使血管上皮細(xì)胞壞死。由于大劑量、多藥物綜合沖擊化療的應(yīng)用及反復(fù)多次靜脈穿刺，損傷血管內(nèi)膜，直接刺激血管而發(fā)生靜脈炎，藥物高濃度所致的局部高滲透壓使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水及化療藥物的pH值對血管壁的化學(xué)刺激，造成藥物外滲［4］。在病人方面，應(yīng)用PICC能有效地避免了因反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，提高舒適度，緩解了病人對注射的恐懼，減少了靜脈炎的發(fā)生；佩戴化療泵不影響日常生活，提高生活質(zhì)量。在療效上，放、化療聯(lián)合治療可以發(fā)揮空間協(xié)同作用，達(dá)到同時治療原發(fā)病灶和微轉(zhuǎn)移病灶的目的，明顯提高給藥治療效果，提高療效和完全緩解［5］。對N2～3期鼻咽癌行放、化療聯(lián)合有助于提高局部控制率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［6］，縮短了治療的時間。但是，病人的急性毒副作用也增加，因此我們要加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，采取措施防治出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔黏膜反應(yīng)以及白細(xì)胞下降，出現(xiàn)癥狀時要及時治療。在護(hù)理人員方面，護(hù)士可單獨操作，減少工作量，提高了工作效率。因此，在腫瘤治療中，PICC接化療泵用于同步放化療值得臨床推廣。