摘要：將現代心理應激理論引入中醫臟象學說的研究當中，結合中醫基礎理論及相關研究進展，著重討論了中醫肝主疏泄的心理應激機制。認為肝主疏泄的功能在機體心理應激中起著決定性的作用，中醫的肝是機體調節心理應激反應的核心。同時對今后相關研究的思路及方法進行了探討。

Application of Psychological Stress Theory to the Study of

Liver Bearing the Dipersive Effect in TCM

Abstract: The theory of psychological stress was introduced to the study of doctrine of Zang-organ-state in TCM.The relationship between psychological stress and liver bearing the dipersive effect was discussed based on basic medical science in TCM and related advanced study.The author put forward that liver bearing the dipersive effect plays an important role in the occurrence and regulation of psychological stress.Thoughts and methods on the future study were also discussed.

Key words: STRESS，PSYCHOLOGICAL;LIVER CHARGE REGULAT QI FLOW

心理應激(psychological stress)是由于個體在生活適應過程中的，因環境要求與自身應付能力不平衡的認識所引起的一種身心緊張狀態，這種緊張狀態傾向于通過非特異的心理和生理反應表現出來［1］。機體的應激機制與許多疾病的發生發展和轉歸有著密切的關系。由此，應激以一種融合生物—心理—社會模式的概念在生物醫學領域中得到了廣泛的應用。探討心理應激的機制以及對心理應激的調治則將是21世紀醫學領域中一個非常重要而又緊迫的任務。

中醫學沒有“心理應激”這一概念，但中醫臟象及七情學說很早就認識到不良的環境或精神刺激與軀體疾病的發生發展有著密切的關系?，F代心理應激理論以神經內分泌 免疫調節(neuroendocrine_immunomodulation，NIM)網絡為核心。在神經內分泌與免疫系統之間，存在著多種神經遞質、神經肽、激素以及免疫因子所介導的相互作用與調節，在整體水平上構成NIM網絡，NIM網絡是維持機體內環境及生理功能平衡和穩定的根本基礎。這與中醫學強調的陰陽氣血，臟腑機能平衡的整體觀是高度一致的。

1肝主疏泄調節心理應激的理論探討

中醫理論認為心對于人體的精神情志活動起主宰作用，即所謂“心主神明”。但從心理應激的發生及其病理機制和中醫各臟腑的具體功能特點以及臨床實際而言，中醫“肝主疏泄”的功能在機體心理應激中起著決定性的作用，中醫的肝是機體調節心理應激反應的核心。

任何形式的應激首先是影響了機體正常的氣機，進而是氣血津液及臟腑功能失調，陰陽失衡，機體的正氣(內環境)受到損害。肝主疏泄功能中最為首要的是調節氣機，氣機調暢則氣血津液運行正常，臟腑功能得以正常發揮(內環境穩定)。而五臟的精、氣、血、津液是情志活動產生的物質基礎，即所謂“形與神俱”；情志活動以五臟功能活動為基礎，而五臟的功能活動又有賴于氣機的調暢，故情志活動與肝的疏泄功能密切相關，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，精神舒暢。若肝的疏泄功能失常，一可因肝疏泄不及，肝氣郁結，引起情志活動的抑郁，出現郁郁寡歡，善太息等；二可因肝疏泄太過，肝氣上逆，引起情志活動的亢奮，常表現為急躁易怒，失眠多夢等。同時，情志活動對肝和氣機亦有重要的影響。肝主疏泄能促進肝藏血的功能，主要體現在血量的調節，從而有利于滿足機體在應激狀態下血液的重新分布以及保證心腦腎等重要臟器的血供。機體在應激狀態下伴有能量和物質的消耗，中醫認為機體物質與能量的產生有賴于脾胃的運化功能，脾胃為氣血生化之源。但肝主疏泄調節氣機是脾胃正常升降的前提，《血證論*臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。因此，肝主疏泄功能的正常對于應激狀態下物質能量的合成代謝，進而滿足機體適應性反應需求具有十分重要的意義。

《靈樞·經脈》篇云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環陰器，抵少腹(性腺)，挾胃，屬肝絡膽(脾、胰腺)，上隔，布脅肋(胸腺、乳腺)，循喉嚨之后(甲狀腺)……連目系，上出額，與督脈會于巔(松果體、垂體、下丘腦等)”。

對于情志內傷的病變，中醫雖然有“心主神明”之說，但治療上多從肝入手。機體對其他情志活動的調節亦多與肝有關，如《靈樞·本神》曰：“悲哀慟中則傷魂”，張景岳亦指出：“恚怒憂思，氣逆肝膽二經”。朱丹溪認為：“郁多緣于志慮不伸，而氣先受病”，氣血怫郁是致病的根源，而氣郁為諸郁的根本；明代趙獻可則進一步提出治郁應以解決木郁為先；清代林佩琴在《類證治裁》中認為凡病無不起于郁者，并將外感、內傷諸病都與郁相聯系，即與肝相聯系，指出：“諸病多從肝來”。由此，肝失疏泄，氣機不暢，調肝是治療的基本方法?，F在中醫臨床上對于一些情志異?；蚺c情志失調有關的疾病(心身疾病)如神經癥、情感障礙、心因性反應病癥、高血壓、甲亢、糖尿病、潰瘍性結腸炎、支氣管哮喘、偏頭痛、婦女月經病、不育不孕等亦多采用疏肝解郁之法，療效顯著。

2肝主疏泄與心理應激的現代研究

國內對中醫肝實質的研究主要從肝郁、肝郁脾虛、肝陽上亢、肝陽化風以及肝氣虛等入手，研究多涉及到神經內分泌系統。有學者檢測了314例中醫肝病常見證型患者的植物神經功能狀態，發現患者普遍存在著植物神經功能狀態失調，實證以交感神經功能偏亢為主，而虛證則以副交感神經功能偏亢為主［2］。研究發現，肝氣郁結與中樞神經對精神情緒調節功能的異常密切相關［3，4］。對肝陽上亢、肝風內動以及肝火上炎證患者進行了多項指標的研究后認為，此類證候的病理生理基礎是外周交感—腎上腺髓質功能偏亢，患者處于心理應激水平增高的狀態［5～8］。而肝氣虛證主要分布于慢性肝病及植物神經功能紊亂性疾病之中；肝氣虛證具有的臨床特征(女性、中年、情緒不穩定)與其有密切聯系［9］。通過對肝氣虛證患者進行醫院焦慮抑郁情緒表、艾森克人格問卷(成人)的測定，發現本證的情緒異常以焦慮抑郁的混合狀態為主，其人格特征以不穩定、傾向內向或內向者居多［10］。在免疫學方面，本課題組以往的研究工作表明，肝郁證患者的細胞免疫功能低下，其機理可能與環核苷酸的代謝紊亂、機體消化功能下降以及糖皮質激素分泌過多 有關［11］。此外，肝陽上亢證的動物模型亦出現T淋巴細胞亞群中T3、T4明顯下降的現象［12］。對中醫肝臟象及證候的有關研究所得出的主要一致性結論是：肝的實證和虛證都表現出不同程度的神經內分泌功能紊亂，這主要是因為肝主疏泄與情志關系密切，情志變化引起大腦皮層功能改變所致，而中醫肝的功能存在著一定的NIM網絡調節機制［13］。

3從心理應激研究肝主疏泄的思路與方法學探討

目前，國內外有關心理應激的中醫藥研究開展得很少，但也取得了一定的進展，顯示出良好的科研前景。本文從心理應激研究肝主疏泄作為切入點，提出今后的研究思路和方向上值得注重的幾個方面。

(1)從心理應激研究肝主疏泄的重點是在臨床，應當采用臨床流行病學的研究方法，對處于心理應激狀態的患者或具有情感性障礙或神經癥的患者進行屬于中醫肝病證候的調查，尋找中醫肝病證候在此類病癥中的分布規律，并借助于中醫體質理論和現代醫學實驗室指標(細胞、分子等不同層次)的測定等初步揭示證候形成的物質基礎。

(2)以肝主疏泄為切入點，探討心理應激不同階段的中醫證候形成演變規律。任何應激反應都有一個過程，應激反應的不同類型、不同階段其生理病理也必有差異。而中醫的證也反映了與疾病有關的各種因素作用于不同人體所引起的反應狀態，對機體這種反應狀態的動態分析歸納過程即是中醫的辨證。肝失疏泄的病理變化過程中存在著肝氣上逆、肝陽上亢、肝火上炎以及肝氣郁結等不同的病機，并涉及到其他臟腑(如脾胃、腎等)機能，產生臟腑相關協調的失衡以及病機上的虛實變化，體現出一種動態演變的過程。因此，依據中醫方—證—效相關性理論以及中西醫結合研究相對成熟的科研結果，以癥狀、體征、實驗室檢測指標以及藥物治療效應等作為中醫證候的構成要素，可以對肝失疏泄心理應激反應過程進行中醫辨證，初步揭示肝失疏泄心理應激反應的中醫證候動態形成演變規律及其機制，從而豐富和創新中醫肝的臟象及病因病機理論，并為今后中醫七情辨證的標準化、規范化研究，進而提高臨床辨證用藥的準確性提供依據。

(3)在臨床觀察研究的基礎上，建立符合中醫肝失疏泄病理特點的心理應激動物模型。特別是復制所謂“暴怒大怒傷肝”的急性心理應激模型和“郁怒久怒傷肝”的慢性心理應激模型。在模型制作的過程中，要盡量避免摻雜物理(軀體)性應激成分，應當建立一種相對“純粹”的心理應激模型。

(4)從心理應激研究肝主疏泄應當帶動和豐富中藥復方藥理的研究。過往有關調肝方藥機理的研究很少涉及到心理神經免疫學方面。因此，從NIM網絡出發，結合臨床治療效應和動物實驗研究，將有助于闡明具有代表性的不同調肝治法方藥(清肝、鎮肝、疏肝、補肝等)的作用機理。同時與諸如養心安神類、健脾類以及補腎類方藥等作對比性研究，在NIM網絡的基礎上，探討不同方藥的抗心理應激損傷的作用機理，從而為反證不同臟腑機能及中醫臨床防治心理應激損傷或心因性疾患提供依據。

中醫臟象及病因病機理論的研究長期以來處于一種難以突破的狀態，現代醫學有關應激理論的不斷豐富和完善為我們提供了新的科研思路。從心理應激研究中醫臟象及病因病機，不僅符合中醫傳統的整體觀念，而且符合現代醫學模式的轉變，具有良好的理論價值和現實意義。

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